关于征求《合肥市医疗保障定点医药机构 考核评价办法（征求意见稿）》意见的公告

附件：合肥市医疗保障定点医药机构考核评价办法（征求意见稿）

第一条 为加强对医疗保障定点医药机构的管理，提高医疗保险服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监管管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》文件精神，结合我市工作实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市医疗保障定点医疗机构、零售药店（以下简称定点医药机构）。

第三条 市医保局成立定点医药机构考核评价工作领导小组，组长由市医疗保障局负责同志担任，办公室设在市医疗保障基金安全监管事务中心（以下简称市监管事务中心）。县（市）区、开发区相应成立领导小组，负责本地区医药机构考核评价工作。

第四条  定点医药机构考核评价遵循公开、公平、公正、客观的原则，注重医保基金使用与医疗服务质量并重、激励与约束并重，线上、线下考核相结合，采取记账式的方式，如实记录定点医药机构相关医疗行为，进行量化打分。  

第五条 本办法对定点医药机构在执行医疗保障政策、履行服务协议、基金使用、费用控制、信息化建设等情况进行考核评价。

第六条 市监管事务中心牵头，会同经办机构负责合肥市本级二级及以上医疗机构考核评价工作；各县（市）医保部门负责辖区定点医药机构考核评价工作；各区、开发区医保部门负责辖区一级及以下定点医疗机构和定点零售药店考核评价工作。根据工作需要可委托第三方机构对定点医药机构进行考核评价。

第七条 定点医药机构考核评价按年度开展，采取百分制。定点住院医疗机构考核综合管理、服务管理、费用管理分别占25分、45分、30分；定点门诊考核综合管理、服务管理分别占30分、70分；零售药店考核综合管理、服务管理分别占40分、60分。设置奖励加分项和一票否决项。

医疗保障行政部门、经办机构和监管事务中心根据日常检查、“双随机一公开”检查、有因检查、交叉检查、飞行检查、智能审核、大数据筛查等检查情况，对照评分标准（详见附件1、2、3），逐项评价。

第八条 年度考核共分五个等级：

优秀（信用等级A）：年度考核总分在85分(不含）以上；

良好（信用等级B）：年度考核总分在75（不含）-85分（含）的；

合格（信用等级C）：年度考核总分在65（不含）-75分（含）的；

基本合格（信用等级D）：年度考核总分在50（含）-65分（含）的；

不合格（信用等级E）：年度考核总分在50分以下或被一票否决的。

当年新增的住院定点医药机构，不参加当年考核评价。默认等级为合格等级。

第九条 定点医药机构年度考核评价初步结果，应向被考核评价的医药机构反馈，听取其意见。考核初步结果连同医药机构反馈意见一并提交定点医药机构考核评价工作领导小组集体研究确定。考核评价结果通过一定方式向社会公开。

第十条 考核结果纳入信用体系管理，与基金预算、拨付挂钩。考核结果为优秀等级的在保证日常检查覆盖率的基础上，降低日常监督检查频次，不列入“双随机一公开”抽查对象；良好等级的在保证日常检查覆盖率的基础上，降低日常监督检查频次；合格等级的保持日常监督正常检查频次；基本合格、不合格等级的列为重点监督检查对象，连续两年为不合格等级的终止医保服务协议。

第十一条 考核管理工作要严肃纪律，秉公办事，考核要公平、公正、客观、真实。参与考核评价的工作人员徇私舞弊、弄虚作假的，严肃追究相关人员责任。

第十二条 本办法由合肥市医疗保障局负责解释。国家和省有相关新规定的，从其规定。

第十三条 本办法自2023年1月1日起施行，有效期2年。

附件：1.合肥市医疗保障定点住院医疗机构考核评分标准

2.合肥市医疗保障定点门诊部、诊所考核评分标准

3.合肥市医疗保障定点零售药店考核评分标准

来源：合肥市医疗保障局